三峽車禍4死12傷調查報告出爐　運安會：高齡駕駛操作失控釀禍

新北市三峽區去年5月發生的重大死亡車禍，78歲余姓男子駕車高速衝撞放學人群，造成4死12傷。國家運輸安全調查委員會近日公布調查報告指出，事故疑與駕駛未能妥適控制車輛有關，後續又因踏板操作及換檔控制不當，導致車輛持續加速，釀成重大傷亡。運安會也點出，我國高齡駕駛換照體檢與認知測驗制度，仍存在一致性與有效性不足問題，建議交通部公路局強化高齡換照評估機制。

這起事故發生於去年5月19日下午4時03分，78歲余姓男子駕駛自小客車，行經新北市三峽區學成路往西方向左轉進入國成街及復興路132巷時，沿途撞擊自行車、機車與多名行人，最後撞上復興路中央分隔島燈桿後才停下。事故共造成4人死亡、12人受傷。

運安會調查指出，事故駕駛在學成路與國成街口進行左轉及倒車操作時，未能妥適控制車輛，先後撞擊中央分隔島及後方車輛，而後可能因踏板操作及換檔控制不當，導致車輛突然加速駛入國成街。

調查報告提到，事故車輛駛入國成街後，駕駛持續加速前行，沿途雖有閃避人車動作，但未有任何減速操作。運安會認為，駕駛可能出現車輛方向控制、油門與煞車操作協調性不佳等情形，致無法有效減速並控制行車路徑，進而導致事故發生。

運安會進一步分析事故駕駛於本次及過往事故影像中的操作表現，發現其駕車操作曾出現轉向角度控制失準、過度轉向，以及無法適度控制油門與煞車踏板踩踏力道、踩踏時機不正確等狀況。

針對外界關注是否與健康狀況有關，運安會表示，雖無證據顯示事故駕駛操作表現是因高血糖症所致，但高血糖症可能增加駕車時出現疲憊、頭暈等不適而降低操作表現，且長期高血糖或血糖控制不佳，也可能增加認知功能下降風險。

此外，運安會指出，因事故駕駛已身故，無法確認其事故當時的意識與體況，因此僅能依據蒐集到的事實資料分析其駕駛操作能力與習慣，無法進一步推論事故當下未能將車輛停止的真正原因，或是否涉及誤踩踏板。

調查也確認，事故車輛輪胎、轉向系統與煞車系統均無異常，無證據顯示副廠腳踏墊影響操作；事故當時能見度良好，道路與交通設施正常，也無證據顯示事故與酒精有直接關聯。

運安會另指出，若事故車輛配備防誤踩油門系統，在特定情境下，或可抑制非預期加速行為，降低事故發生風險或減輕事故嚴重程度。

針對高齡駕駛制度，運安會點名，交通部公路局現行非職業駕駛人高齡換照體格檢查，相較部分國家作法，未提供體檢醫師駕車適任性醫學評估指引，也未在體檢表單中明確訂定駕車相關身心狀況與疾病評估項目，且缺乏足夠提示與警語，導致體檢在標準一致性與實質有效性方面仍有不足。

運安會也認為，台灣現行高齡駕駛認知測驗，可能缺乏注意力、訊息處理速度、動作反應時間與執行功能等評估指標，且無實際道路駕駛能力評估機制；另外，大量提供練習題的作法，也可能降低測驗可信度。

因此，運安會建議公路局強化非職業駕駛人高齡換照體格檢查與認知測驗相關法規與評估機制，參考國外駕車適任性醫學指引，建立駕車相關身心狀況與疾病評量項目，並精進認知功能測驗內容與施行方式，以有效識別不具安全駕駛能力的高齡駕駛人。

對此，公路局回應，交通部今年4月已召開駕駛人醫學諮詢會，針對75歲以上駕駛人換照程序，新增駕駛人自我聲明項目，由駕駛人就近期身心狀況進行自我評估並簽名切結，供醫師審查時參考，作為綜合評估駕駛適性的補充依據。

至於是否建立體檢醫師駕車適任性指引，公路局表示，因涉及相關醫學會及專科醫師專業共識，後續將由交通部駕駛人醫學諮詢會確認；另針對認知功能測驗，近期也再次請益台灣精神醫學會，目前認知測驗仍屬有效管理工具，但後續仍將持續滾動檢討。