恩主公誤打BNT原液！醫曝護理師血汗內幕「手呈雞爪狀」：還會再發生

三峽恩主公醫院27日進行BNT疫苗接種作業時，疑因護理師交接疏失，導致25名民眾被施打未經稀釋的疫苗原液，醫療疏失引發關注。對此，醫師吳欣岱認為要抽絲剝繭背後的原因並改善，不然恐怕還會再發生類似情況。

吳欣岱醫師前幾年曾擔任過醫院的病安主任，她當時工作內容要審視醫院中所有會影響到病人安全的事件，小至走廊上的畫會掉下來敲到人，大至非預期的死亡事件，她坦言雖然有些狀況是工作人員疏忽，但大多都是制度問題，她更舉例，像是一個病患給藥錯誤，可能是機率，但如果一而再、再而三的發生在不同工作人員身上，就會去檢討是不是有藥物特別容易混淆，她表示其實非常容易，所以就會討論改進別種外觀的同類藥物，或是藥劑部的擺放方式要隔開，或是病人抽血的檢體配送成隔壁床的抽血單，造成抽血結果差距，就可能會檢討目前護理和傳送流程的配合有疏漏。

吳欣岱醫師認為問題通常都要抽絲剝繭背後的原因並改善，「如果不改善，我們的經驗是通常都還會再發生。」她表示BNT是目前稀釋和施打最複雜的一種疫苗，除非像是高端一劑一支的劑型，但製造成本和運送成本都高上數倍，她更指出護理師工作負荷量問題，「況且大家有沒有想過，一個人的極限能夠做到多少工作量的事情？之前去支援疫苗站的時候，護理師有寫一天內抽藥抽兩三百支，抽完坐在旁邊手都呈雞爪狀了，真的很辛苦。」

針對三峽恩主公醫院的醫療疏失，吳欣岱醫師表示不是要開脫施打錯誤的責任，她認為一個錯誤發生後，最容易的解法是找戰犯，但她認為當務之急是改善流程，若是要避免以後再度發生的話，就要正視問題背後的原因。