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    剖腹產後肚痛一年半 17公分手術器材竟留在她體內

    2023-09-05 16:36 / 作者 李寧怡
    腹壁牽引器常用於剖腹生產時撐開手術傷口。取自Applied Medical官網
    紐西蘭衛生當局4日表示,一名婦女在奧克蘭一間醫院剖腹生產後,持續腹痛長達一年半,最後醫生發現她腹中竟留有一枚餐盤大小的手術用器具。紐西蘭當局完成調查報告,判定主管奧克蘭公立醫院的衛生局危及病患權利。

    英國廣播公司(BBC)、美國有線電視新聞網(CNN)報導,紐西蘭衛生與身心障礙專員麥道威爾(Morag McDowell)表示,這名受害婦女2020年在奧克蘭市立醫院(Auckland City Hospital)剖腹產後,腹部經常嚴重疼痛,看過好幾位醫生,也照過X光,均未查出病因。

    直到2021年某一天,她因痛得太厲害而前往急診室就醫,做了腹部電腦斷層(CT)後才發現其中有異物,院方立即為她動手術。醫生自她腹部取出一枚剖腹產時使用的腹壁牽引器,直徑約17公分。此時距她生產完已18個月。

    腹壁牽引器( Alexis retractor,或稱AWR)是軟式醫療器材,在手術中用於360度環狀撐開傷口,較一般傳統硬式金屬撐開器先進。由於它的軟膜材質,X光檢查也照不出來,須接受電腦斷層檢查才能發現。

    麥道威爾表示,醫院將腹壁牽引器留在患者體內,醫療服務顯然「未達適當標準」,判定奧克蘭區域衛生局(Te Whatu Ora Auckland)違反病患權利法,應為此事負責。

    同一醫院5年前曾發生類似事件

    奧克蘭區域衛生局先前辯稱,這名婦女剖腹產時,是一名20多歲的護理師未能提供合格的醫療照護。不過麥道威爾在報告中指出,整個醫療體系應該負責,防範此事再度發生。報告指,醫院提供的醫療「遠低於適當標準」,「導致這名女子承受長期痛苦」。

    麥道威爾表示,她對此事「相當失望」,因為同一間醫院2018年就曾發生類似事件,在手術後將一支棉籤留在患者體內。當時奧克蘭區域衛生局就曾要求所有手術醫護人員都遵守「清點政策」,確保手術結束時清點所用器材。

    未列入手術器材清點範圍

    報告指出,這名婦女因有胎盤前置疑慮,因此須進行剖腹產。在手術完成時,醫護人員曾清點所有手術器具,但並未包含腹壁牽引器。

    調查報告指出,手術期間,醫生原本是使用尺寸較小的腹壁牽引器,之後又換成另一枚較大尺寸的牽引器,後來被留在患者體內的是後者。

    該醫院一名護理師向調查人員表示,可能是因為當時腹壁牽引器仍撐在患者傷口上,且半露在外,「沒有被留置在患者體內的疑慮」,因此未納入清點。但最後它為何會留在患者體內,原因不明。

    奧克蘭區域衛生局官員已向受害婦女提出書面道歉。麥道威爾的報告則已提交另一名主管官員,由後者決定是否採取進一步行動。
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