焦點
Nov 18, 2020
史書華醫師專欄|一次拔牙20顆讓病人死得不明不白?網友不要「先射箭再畫靶」不明白始末就判醫生死刑
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Nov 18, 2020

一次拔牙20顆十天後喪命跟病人死亡到底有沒有直接關係呢?目前院方給的死因是肺炎而家屬控訴不能讓病人死得不明不白,不過我們不要先射箭再畫靶。

鍵盤醫師來說說, 2003年三總有一個案件是法洛氏四重症一種嚴重先天性心臟病的十四歲兒童一次拔牙14顆後來因為感染往生,很多人都認為是一次拔牙太多顆造成的,家屬也控訴院方沒有解釋手術風險,纏訟多年後來法院認定醫師跟麻醉醫師都沒有過失,但是對於牙醫師以及麻醉科醫師的傷害卻是無窮大,雖然後來不起訴但是當時的醫師都心碎離開了工作崗位,而且還是很多人覺得拔牙就是不能太多顆,一次兩顆三顆太危險了之類的。

  • 一次拔一顆牙跟一次拔二十顆牙只有傷口大小以及病人後續吃東西以及病患心理上的關係,拔牙的深度以及其他病發症常常比拔牙的數量還需要醫師費心評估。

一次拔牙20顆到底有沒有問題?這個當然要交給醫師做評估,但是事實上一次拔一顆牙跟一次拔二十顆牙只有傷口大小以及病人後續吃東西以及病患心理上的關係,拔牙的深度以及其他病發症常常比拔牙的數量還需要醫師費心評估,有時候拔一顆深度埋伏牙齒的傷口比拔五顆牙齒的傷口跟併發症還要嚴重。

大部分我們在門診都是局部麻醉為了病人吃東西方便通常會分次分邊拔牙,但實際上,一次拔牙10顆20顆30顆也不見得違反醫療常規,甚至有些時候因為醫療上的考量本來就需要一次拔除多顆,例如這一則新聞報導的病人領有身心障礙手冊,身心障礙的病人常常無法在門診配合門診手術而需要全身麻醉,而全身麻醉本身也有風險有時候可能比拔一顆牙本身的風險還要高,因此一次全身麻醉能夠處理的治療一次處理對於病人反而是好的,或是2003年三總那位法洛氏四重症兒童一次拔牙14顆其實是因為每次拔牙都有造成感染的風險,一次拔1顆拔十四次的感染風險比一次拔十四顆的感染風險高出許多,只是那位患者還是不幸過世,醫療不是萬能,風險是一定存在的,醫師的專業在於降低風險而不是只會成功不會失敗。

既然拔牙有風險,那放著不要拔好了。那爛掉蛀掉的牙齒不拔會怎樣呢?

---骨頭內細菌感染造成蜂窩性組織炎,咽喉炎,敗血性休克
---感染造成腫脹壓迫呼吸道死掉
---深頸部感染,擴散脊椎腦部甚至下行壞死性縱膈腔炎
---細菌經血流跑到身體其他器官發炎,最有侵襲性的就是心內膜炎
---細菌流經身體造成血糖更不容易控制,血糖升高傷口惡化,惡性循環
---口內大量菌叢滋生,造成吸入性肺炎. 這也是加護病房照護重點
---身障患者無意識咀嚼造成口腔組織出血,長期無法照護
---動搖牙齒吸入氣管窒息
---出血血塊吸入氣管窒息

所以該處理的還是要處理

事實上,全身麻醉的風險比一次拔20顆牙齒風險高
  • 所有醫生治療病患目的是將病醫治好,風險降到最低。(圖片來源/unsplash)

一個拔牙傷口跟二十個拔牙傷口在良好的處理與縫合之下比起全身麻醉的風險簡直是微不足道,寧願花多點時間處理傷口也不要讓患者全身麻醉多次,不然對口外醫師來說多簡單,風險轉嫁.麻20次;保證患者死亡率大幅上升,而且賠錢的都是麻醉科醫師。20顆拔牙對病人造成的負擔絕對比正顎手術小,比全口植牙小,比傳統All on 4小,也比許多軟硬組織的手術還小,固然拔牙會造成短期血中細菌增高,但是不拔其實在身體裡是24小時隨時都會有細菌的狀態了。

就算是一般病人也有可能因為治療上的需求需要一次拔除多顆牙齒,像是筆者在教學醫院時剛好也曾經有病患,因為需要在拔牙的當下給予配戴全口活動假牙而需要一次拔除二十顆嚴重牙周病的牙齒(當時筆者也只花了一個小時,只能說還好病患沒事很開心的戴著活動假牙回去,不然也是得跑法院跑到哭...),牙醫師也會考量病患全身系統性疾病的問題或是經過內科醫師的協同,常常牙醫師也需要幫有內科問題的病患手術。

例如糖尿病高血壓心血管疾病骨質疏鬆(靜脈注射骨質疏鬆藥物)或是免疫缺乏症候群等,病患也常常擔心拔牙出血問題或是有服用抗凝血藥物等,病患也千萬不要因為怕拔牙而自行停用內科用藥,事實上拔牙造成的出血量都很少,只是口內很多口水,常常傷口稍有滲血病人就覺得口吐鮮血,加上有些病患會一直漱口把血塊沖掉反而造成無法凝血而一直流血,如果有內科問題也一定要先跟內科醫師討論過並且詳實告訴牙醫師自己的身體狀況,千萬不要自己停藥(例如臨床很常見做了心臟支架後服用的抗凝血藥物等)。

這個案例家屬說院方完全沒有說明要一次拔這麼多顆牙?筆者認為機率不高,一般來說光是拔牙前的手術同意書以及麻醉同意書都會記載清楚,而且都要全身麻醉進開刀房的病患更不可能什麼都沒有解釋,當年2003三總的那位心臟病患兒童的家屬也是控訴醫院沒有解釋清楚,但是事實上醫療人員都了解在做這樣的手術之前不可能不告知病患要做的處置跟風險。

看到一次需要拔除這麼多牙齒我反而會想問,台灣醫療已經這麼方便,為什麼一定要拖延到這麼嚴重才處理?病患過世常常是令家屬難過的事情,但實際上也常常讓主刀醫師本人痛苦萬分,願意在口腔外科前線工作的醫師已經很少,願意幫助身心障礙者開刀更是做著高風險低報酬的佛心工作,希望不要因為這樣的遺憾事件讓好的醫師離開這些艱難的工作崗位,也希望媒體在報導這種醫療憾事的時候不要用聳動的標題跟先射箭再畫靶的方式來增加點閱率,最後損失的其實還是需要醫療的普羅大眾。

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