焦點
Jul 31, 2020
我的手術保險能給付嗎?醫師教你如何看保單
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Jul 31, 2020

現代人越來越有保險的觀念,不管是父母小時候幫你買的保單,或是出社會後幫自己規劃的第一份保單,在診間的我已經越來越少聽到完全沒有保險的病患了。大家已經都被隔壁賣保險的叔叔阿姨或是畢業好久突然跟你聯絡起來的保險業務員教育的很有概念,知道總要幫自己買一份保單,減低突然的手術或住院,對於生活造成的衝擊。


保險,在我的觀念裡,就是保障我因為意外生病時,還是能維持現在生活水平不會被影響到太大的一種方式。

但也是在我成家後開始重新審視自己保單以及醫院工作幾年過後才發覺到,保單不是買了就能理賠,不是標題寫“實支實付”就能完全“實支實付”,有很多眉眉角角應該需要注意。我不是一個專業的保險經理人,我今天只就我懂的範圍,來跟大家淺談理賠門診手術應該需要知道的幾件事情。

在進入本篇正式內容前,我們先來猜看看以下幾個醫療行為屬於手術還是處置?
・大腸鏡息肉切除術
・包莖環切術
・濕疣切除及電燒(電燒菜花)
・膀胱三角下層注射術

答案是:這些在健保的認定範圍內都是處置而非手術。看到這裡,我相信我的很多讀者們開始緊張了,所以顧醫師的意思是這些手術我的保險都不能給付?

  • (示意圖來源/Unsplash)

不是所有的實支實付都有涵蓋門診手術

市面上的保單,實支實付的給付項目通常有以下這些範圍,常常以排列組合的方式呈現,也就是這邊有那邊就沒有,大家在購買保單前可以稍微注意。
住院:

(A)住院病房費:假設您投保的金額為上限3000元/日的病房費,則實際住院5天病房費每日為2600元,則理賠 2600 x 5天 = 13000元;若病房費每日為4500元,則最多理賠 3000 x 5天 = 15000元。

(B)住院雜費:住院開刀最主用的費用來自於手術費以及耗材費,由於健保大部分給付了手術費的費用,大家想不到的是,目前住院產生大筆金額的費用反而是“耗材費用”或是“自費藥品費用”。像是人工椎間盤、心臟血管支架這類型就屬於耗材費用。住院化療需要注射的自費化療藥品就也屬於住院雜費的一部分。

門診:你能想像得到,現在醫院大約60–70%的手術可以用門診手術的方式解決,因此您的實支實付是否有涵蓋門診手術,就是一件很重要的事情了。

(A)門診手術費:跟住院手術費一樣,基本上目前健保針對門診手術費的給付是相對完善的,因此門診手術的大筆費用,通常不是來自手術費。若有,需要自付的金額也不高。

(B)門診手術相關費用:這就是門診手術的最大筆開銷來源了,醫師常常會在診間跟病患說明健保給付的耗材與自費耗材的差異性。所謂一分錢一分貨,自費耗材的差異往往就是影響到術後恢復以及維持性的關鍵。常常看到的門診手術相關費用的產生有:人工水晶體、包皮槍、麻醉費用、止血耗材等等…

接下來我們會針對門診手術更需要知道的幾件事情來跟大家做詳細說明。

你的實支實付屬於概括型?列舉型?

所謂的概括型的意思就是未來若有新的技術或耗材,不會受到限制,也是能涵蓋在理賠範圍內。

就是像是圖內有寫到”超過全民健康保險給付之住院醫療費用“,這樣就屬於概括型。而列舉型的意思就是有寫才有賠,沒寫就沒賠。

門診手術常聽到的227條款是什麼?

不是保單寫有給付門診手術,就能拿到理賠喔。因為在健保的認定裡面,分成了“處置”以及“手術”這兩種不同的東西。至於我要進行的手術在健保裡面屬於「處置」還是「手術」,可以參照「全民健康保險醫療費用支付標準」。

什麼是227?指的就是在健保上所認定的”手術“,可參考「全民健康保險醫療費用支付標準」內的第二部(西醫)-第二章(特定診療)-第7節(手術)內的手術項目,手術碼的範圍為62001~88054這個區間。

什麼是226?指的就是在健保上所認定的”處置“,可參考「全民健康保險醫療費用支付標準」內的第二部(西醫)-第二章(特定診療)-第6節(處置)內的處置項目,處置碼的範圍為47001~61020這個區間。

插播:因此跟鳥科學先生比較相關的包皮環切手術就是在健保所認定的226章節內,因此許多病患詢問鳥科學先生說我有實支實付保險,是不是就可以理賠割包皮?鳥科學先生實在無法判斷是否可以,致電保險公司或是自己的保險經紀人,才是最保險的方式。

以下圖為例,這張保單就明文指出,若不屬於227這個範圍,就不理賠保險金。因此在買門診實支實付保單時,仔細看清楚是否有227條款也是一個重要的觀察點喔。

實支實付是否可以接受副本理賠?

實支實付的優點就是花多少錢,就理賠多少錢。那很多民眾就會想說,那我就買10張實支實付型的保單就好啦~理賠無上限。這裡要注意的是,你的保險公司是否可以接受副本理賠。

所謂的副本理賠,就是你所投保的保險公司是否可以拿非正本去申請理賠。正本只會有一份,因此購買實支實付保單時,特別需要詢問是否可以接受副本理賠,不然買了很多份只接受正本理賠的保單,也無法享受到雙重保障。

手術費?手術相關費用?傻傻分不清楚

在手術費用給付條款裡面,常常會有些許不同的文字差異,但這也是攸關到是否能理賠手術本身以外所產生費用的很大一個關鍵點。

『手術相關費用』包含了像是麻醉費、藥費、特殊材料費等等…條文內容主要分成三種類型如下:

・…..門診手術期間內所發生…下列各項費用核付…(這種涵蓋的範圍最廣,也較不會出現爭議)

・….手術費的核付….(這種條文比較容易出現爭議,爭議的點在於如何界定手術費的定義)

・….核付手術費及手術費相關費用….(這種也是蠻不錯的寫法,將定義界定清楚)

後記

最後幫大家整理幾個購買實支實付型保單應該要特別留意的幾點,或是大家在實行門診手術之前,若想要使用自己投保的實支實付保單作為理賠時,可以先向自己的保險公司或保險經紀人了解的幾個問題:

・給付範圍是否有涵蓋門診手術? 有涵蓋門診手術,增加理賠範圍。
・保單是否屬於概括型? 概括型的限制較小,理賠較不受限制。
・是否限227條款才給付? 明文規定227外不給付,理賠容易受限制。
・是否接受副本理賠?能接受副本理賠,才有加倍的保障。
・手術費用的核定範圍是否沒有爭議?明確定義清楚,在理賠時比較沒有模糊地帶。

最後提醒大家,鳥科學先生是從自己買保險的經驗以及跟自己較為相關的手術切入做討論,若有問題還是詢問保險公司是最佳的方式。理賠是一門真的很深奧的學問,沒有一張最完美的保單,只有一張最適合自己的保單。衡量自己的能力、多做功課比較、保單的互相搭配,才能規劃好最適合自己的保單。

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