憂鬱症面對面
Nov 27, 2019
1 問、2 應、3 轉介,心理師教你有效助人遠離自殺絕路
憂鬱症面對面
Nov 27, 2019

◎故事:
有個人做生意失敗,欠了一大堆錢,後來被討債公司追到山裡,跑到了絕路,前有山崖後有追兵。山崖底下有急流,而他不會游泳,討債的看起來很可怕。他看了看,已厭倦這種生活,他想著被抓可能會被嚴刑拷打更痛苦,不如向前跳水自盡吧。

「絕路」是什麼?

「絕路」意指當事人怎麼選都沒用,橫豎都是無助和絕望,於是放棄、被動、等待命運,然而多數的絕路是在腦袋裡設定出來的,當事人認為沒用就是沒用,不管實際機率如何,人類不做困獸猶鬥的事,不抗爭無效的事,放棄了重審情境的可能。

當事人的腦袋如果一天到晚都想到絕路,那就會產生「憂鬱」。憂鬱是一種感覺,打壓任何源自當事人內心的希望、情感、想法,不管現實如何,憂鬱的捷思跳到預想後的情緒:沮喪、低潮、無力感,最後直接自我否定。

  • (圖片來源/Pixabay)

「習得無助」是經自我詮釋鞏固起來的

憂鬱感覺搭配當事人所認定的事實(沒用所以放棄,然時序上尚未發生),增強了負面連結,產生「一定失敗」的想法+「更憂鬱」的感受,自此不斷迴圈,過度類化,蛋生雞、雞生蛋,不斷在腦海裡自己絕自己的路,嚇自己,在原地動彈不得。這是人類「習得無助」的認知過程,邏輯合理,只是很多人並不會細究這是自我詮釋鞏固起來的,當我們相信自己不會成功,身心反應自然同潛意識放棄努力,當事人學習到的只有無助、痛苦。

從憂鬱到自殺的路徑

當打壓自我與情緒到一定程度時會開始身心失調,這是種警訊,表示身體消化不完增生的情緒,它開始跳針了。此類「症狀」、「問題」算是第二層表現,跟最初引發焦慮的壓力源不一定相關,所以處理起來隔靴搔癢,還可能錯誤歸因以為「自己=症狀、問題」,都是自己的錯,更加自我否定,簡化為「我沒資格這樣…」的內在語言。

憂鬱症來到最終階段會產生兩種轉向:
(1)「死亡」自殺是跳脫這個循環的一個選擇,終結生命後當然什麼都感覺不到,不必做決定,不必面對解決不了的問題。
(2)「重度憂鬱」因為嚴重否定自己與低能量,連動不都想動(或覺得不值得動了),食衣住行出現障礙,不能死又不想活,終日恍惚。漫畫《航海王》裡有個「悲觀鬼魂」,被附身者會趴在地上起不來,口裡喃喃自語:「我全世界最沒用,比大便還不如,對不起,我不該出生的。」其意涵還蠻傳神的。

提一下另兩種自殺相關行為:
(1)「工具性的自殺」主要是讓施壓者後悔、引起他人關注,但要小心當事人情緒衝腦不小心造成致命傷,也就真的死了。
(2)「自傷」為了擺脫憂鬱所帶來的無感,以身體痛覺喚起自己還活著的感覺,是一種求助訊息。「自殺」是當事人最後的思路結果,是不斷累積產生的單行道,目的是逃離絕路、逃離痛苦,在他的腦裡真的只剩「死」這條路了。

如何關心具自殺風險者:守門人的三步驟「1問、2應、3轉介」

瞭解路徑後,真正要關心當事人的,不是去抹掉路徑的尾端。他想要自殺的種種思緒,那些感覺對他確實是真的,因為過去累積了太多情緒與無助,然後最近加了一根剛好超過容量的羽毛,就引爆了。

捷思路徑是單行道,當人的情緒太滿時,腦袋就沒空間想其他可能性,「自殺、憂鬱、習得無助」必須視為當事人的既定事實。

我們能做的是:
第一步:接受此時此刻,接納與允許他釋放情緒(把他說的「死」視為「痛苦情緒」的代言)。
第二步:與他對話「那些是怎麼來的?」,回應與整理,他才有機會能聽進「天無絕人之路」這句話。

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「1問」:評估自殺風險,關於自殺的意念、計畫、行動

◎簡意:主動關懷與積極傾聽、詢問。一旦懷疑身邊周遭親友有自殺的可能性,就應該主動關心詢問,不需擔心詢問是否引發自殺想法。常見問句包括:「最近是不是感到不快樂?」、「會不會想一覺睡去就不要起來?」,甚至也可直接問「有沒有自殺的想法?」。

(1)辨識高危險特徵與主動關懷

從觀察比較開始,如果當事人跟平常不一樣了、好長陣子呈現低能量,不說不笑,常說悲觀性與離世話語、高頻率呈現身心症狀(如失眠、無理由缺曠課、過度焦慮)就可主動關懷與詢問。「自殺」分為意念、計畫及行動三層次,也代表當事人絕望與赴死的程度,無論是什麼,守門人可先試著,接納/允許對方任何可能的情緒,不批評、不給建議,保持冷靜與平穩,若當事人的自殺是進行式,那就直接報請警消單位協助。

很多走到絕路的人,很少會求助,一方面是整天應付自己的憂鬱自顧不暇,二方面是文化裡我們不習慣去麻煩別人,自己不能處理的事怎好意思再增加別人困擾,乾脆把自己封起來了。我們要主動多問,讓他知道有人關心他,很願意也不覺得麻煩。

(2)問句與積極傾聽

關心對方要告訴他,不要默默地做陷入絕路的人沒空去理解你的委婉間接。直接問他你觀察到的現象:「你跟之前不太一樣耶,怎麼了?」、「你失眠好多天了,還好吧?」、「這不是你最寶貴的東西嗎,怎麼要送我?你怎麼了?」、「你最近常提到死亡,你經歷了些什麼?」;或你觀察到的情緒,「你最近是不是對什麼事都無感?感覺不到快樂?」、「我覺得你沮喪很久了,想法也都很負面,最近怎麼了?」;對方如果不斷閃躲,最後就直接問「你是不是有自殺的想法?」

「2應」:回應與對話『那些是怎麼來的?怎麼會這樣?』

◎簡意:給有自殺意圖的人適當回應。透過同理心與合宜的自我揭露,可以幫助當事人釐清困擾、整理思緒,還可進一步提供「希望」,降低真正執行自殺的可能性。常見的回應方式包括:「如果是我,我一定會很痛苦」、「發生這樣的事讓你有什麼感受?」、「是不是還有其他的可能性呢?」。

「自殺、憂鬱、習得無助」是捷思,情緒釋放後,能對話的部分是前端自我詮釋的認知是「怎麼來的?」,每個人對挫折的感受、影響不同,沒有統一的道理分析,對話了才知道。對話的目的是助當事人釐清困擾、整理思緒,還可進一步提供「希望」。

當事人說:「我好想死,什麼都沒希望,做什麼也沒有用了。」
你不可說:「你不要這樣想!」、「振作點,人定勝天!」。這把對話句點了。
你可以應:「怎麼會這樣?你發生什麼事了?」

你需要設計問句,以好奇及關心的立場,讓對方有機會解釋他的挫折、努力、失敗與影響,釐清這些怎麼挫敗他的信念和生命力,明白他之所以會這樣的理由。

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當事人說:「就我很笨」、「抗壓力差」、「大家都討厭我」。
在絕路中的人常以「概括性的話」形容自己,認為都是自己的錯,讓人接不下話。你不要回應這個問題,而是繼續問下去,讓「經歷的細節」與「認知的過程」呈現出來,本來事情就不會是單一理由定局的。
你可以應:「我並不認為你是這樣的人,那是什麼事讓你這樣覺得呢?」

要壓垮一個人,累積的挫敗可能是+1+1+1…不斷重複直到壓扁他,或者重大失落突然降臨、劇烈改變,一次數值就+100,可依循這兩個方向理解對方。

回應中要表達關心,當事人經歷的故事細節出來了,有具體的素材,你的理解自然產生同理,自然給予回應,可使用「原來如此」回應對方:「原來如此,你經歷了這些事…所以你會這樣。」、「我也覺得難過,難怪你會覺得遇到了絕路,原來如此…」、「你真的很辛苦,原來你忍耐這麼久了…」。

與當事人對話,助他釐清困擾、整理思緒,不被捷思路徑與情緒淹沒,也告訴他一件事不會是單一成因,既然不是絕對因果,就有可能從別的角度切入,重新審視,重新啟動未來的「可能及希望」。有了這些具體討論,絕對比直接跟他說「加油!不能放棄。」的空話好很多。

同理不見得要說話表示,肢體語言如拍拍肩膀、坐在旁邊、認真聆聽的態度都能傳遞你知道他確實受苦了,感受他說了算,減少他被遺棄的感覺,當有人理解,他就會有延續生命的動力。

「3轉介」:交由專業人員接手

◎簡意引導當事人接受轉介以得到進一步的協助。由於自殺想法通常不是三言兩語就能消除,因此勸導當事人進一步接受專業人員的幫忙,將能有效減緩自殺衝動。通常帶個案至醫院精神科就診,接受心理衛生中心或諮商機構的晤談,能使他們的情緒趨向平穩、降低風險。

「守門人」的概念是現場的第一關,唯有平常在當事人身邊、真誠關心的你才能覺察當事人的異狀,是否有自殺高風險的特徵,HOLD住他,不讓憂鬱無助的迴圈擴大。轉介是介紹當事人瞭解專業治療機構,帶他去這些地方接受協助。

術業有專攻,心理的部分由專業人士接手,你持續從旁關心、支持、陪伴,如同帶病人去醫院看病,醫生給予診斷及醫囑,而回到日常生活後,你是協助他完成醫囑、按時服藥及好好休息的人。守門人不只是守門而已,真正有效的是,你對當事人真誠穩定的關懷及持續陪伴。你很重要的。

  • (圖片來源/Unsplash)

回到故事,實際應用

實際應用時,不妨將守門人的三步驟視為「助人的三招式」,不見得非得按順序而行,可視現場交替使用。

例如你是故事主角的朋友,如果當事人是男性或你們交情普通,問他「2.與他對話—發生了什麼事?釐清困擾、整理思緒。」會比「1.主動關懷—你怎麼了?釋放情緒。」來得好,而女性或很熟的朋友則優先問1.比較好。

當故事主角被討債而煩惱時,問2.能開展話題,當他因被討債而身心失調時,問1.則是適當的。

如果事情發展到了故事中的絕境,憂鬱念頭帶他往死亡面傾斜,則先使用1.,接著再談2.,最後接3.。若當事人的自殺是進行式,先報警消單位救人,穩定後可直接轉3.,並後續陪伴問1.。

「2.與他對話」要提供對方不同思維角度,例如討債的看起來很可怕,但他們也是要錢不要命,協商還是有機會的,或找法扶基金會協助;而當事人跳水自盡的想法,也可以挑出「跳水」是種覺悟與勇氣的譬喻。

最後提醒他,人不是孤獨面對生命的,與親友、家人、上帝的關係猶在,我們一起來想想怎麼面對生命的挑戰。

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