國內-社會焦點

普悠瑪翻覆真相 出軌前1秒才降速、但未拉煞車

  • 更新2021/02/01 03:43
  • 發布2020/04/21 13:20
  • 作者/ 李英婷
  • 採訪/李英婷

2018年10月21日,僅逢假日才行駛的6432次樹林到台東的普悠瑪列車,在下午4點50分行經宜蘭縣新馬車站月台...

2018年10月21日,僅逢假日才行駛的6432次樹林到台東的普悠瑪列車,在下午4點50分行經宜蘭縣新馬車站月台前、曲線半徑達306公尺的大彎道時,發生8節車廂全數出軌,其中4節車廂嚴重翻覆,釀成366名乘客18死、291傷的交通事故。出軌真相究竟為何?國人等這個答案已超過1年半。

 

 
行政院2018年11月完成初步調查,將主要肇因指向超速及關閉列車自動防護系統(ATP),卻因司機員尤振仲和部分罹難家屬不服,國家運輸安全調查委員會2019年9月重啟調查,並於今(4月21日)公布事實資料報告。肇事主因初步判斷,在出軌前一秒,車速140公里/時,司機並未煞車。

真相一:司機忙排除故障「忘減速」

初步認定,列車出軌前5分鐘,普悠瑪號剛從羅東站出發,當時列車控制監視系統(TCMS)記錄車速為140公里/時,電門把手位置顯示速度140公里,出軌前1秒才意識到並嘗試將速度拉至0,但已來不及;且煞車把手位置放在0段位,顯示在出軌之際皆未操作剎車,最終釀成列車出軌及翻覆。

根據調查,司機員和調度員一直通訊,一邊開車一邊做故障排除嘗試,但沒有注意到安全性,一直出現140公里速度,中間也嘗試想要請求頭城停車。下午4點25分,電門把手從OFF到140公里來回操作,已是快要翻車前幾秒鐘,因為他已經把ATP關掉。

普悠瑪翻覆當時事故現場。(圖/維基百科)

真相二:列車動力不足因主風泵故障、非ATP

列車的主風泵性能有衰減現象,主要在於主風泵油溫過高,導致主風泵停止,肇因於冷卻器鰭片上方有異物堆積,中空絲膜除濕器內部裂化、潤滑油品質劣化等等,導致原本應該有4台正常運作的主風泵,卻只剩2台可以運作,而剩下這2台的因為運轉力過高,因使散熱不良,系統執行就容易造成停機。

運安會公布事實資料還原時間軸(如表),出軌列車在樹林調車場曾經換過司機,在前一趟車時,事實上主風泵空壓機已有異常狀況,且有警告聲響,但前一班司機員說他沒有注意,因此沒有交接,出軌列車司機員接手時並不知道有這個狀況,僅覺得為何動力會消失,因此他一直嘗試調整電門把手,速度從OFF到140公里來回操作,反覆出現這樣的動作,操作後壓力會填補回來,動力就恢復了。

受到列車主風泵故障影響,列車在出軌前70分鐘發生13次MR動力不足的情況,列車會自行減速剎車、動力自動切斷等情事,司機員嘗試找出原因也很忙碌,反覆與台鐵聯繫試圖排除維修,但沒有很清楚是主風泵問題出現導致減速。

而在發生第7次動力不足後,列車行駛下坡路段,此時因為列車ATP仍在作用、沒有被隔離(關閉),因此列車還有減速。
 

運轉經過摘要。(圖/運安會提供)

真相三:ATP非故障、而是被關掉

下午4點17分,司機員要把系統關閉重新排除,在關閉ATP後,仍繼續運行。之後司機員很困惑,人機介面顯示ATP故障,但事實上是被關掉,並出現車間通訊異常的顯示,這兩個也是間接造成司機一片混亂,也是導致大家誤以為ATP是否故障的因素。

運安會說,司機誤以為主風泵過熱導致系統停機,跟ATP故障有關,這恐是台鐵長久以來的認知問題。且事實上,ATP並非故障,而是已經被關掉。

至於列車的主風泵當時只剩2個可以正常作動,日商是否有剩2個主風泵時不能開車之相關規範,以及台鐵平常如何保養等問題,需要再探討。

真相四:排除司機疲勞問題

運安會強調,司機員初步認定無疲勞問題。事故造成有多重原因,這次僅是把事實報告呈現,並沒有要全歸咎於人為疏失。

據規畫,今年8月將完成補強調查報告草案,經審議通過後將公布完整調查報告,包含事實資料、分析議題、調查發現、改善建議等,以期完整研析風險控管機制及組織安全性議題,杜絕防止類似事故再發生。
 

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